Parodontalna bolezen je eden najpogostejših razlogov, zaradi katerih pacient postopoma izgubi več zob ali celoten zobni lok. Ko zobje postanejo močno majavi, se ob njih ponavljajo vnetja ali jih ni več mogoče dolgoročno ohraniti, se lahko začne razmišljati o implantološki rešitvi All on 4. Vendar odstranitev prizadetih zob sama po sebi še ne pomeni, da je težava s parodontalno boleznijo dokončno odpravljena.
Pacient, ki je izgubil zobe zaradi parodontitisa, ima tudi po uspešnem zdravljenju povečano tveganje za vnetje tkiv okoli implantatov. To ne pomeni, da implantati niso primerni, pomeni pa, da morajo biti aktivno vnetje, dejavniki tveganja in sposobnost vzdrževanja ustne higiene ocenjeni še pred posegom. Evropska federacija za parodontologijo izrecno navaja, da je treba parodontitis uspešno zdraviti, preden se začne implantološko zdravljenje.
Ali je All on 4 primeren pri parodontalni bolezni?
Pretekla parodontalna bolezen ni samodejna izključitev za All on 4. Implantati se lahko uporabljajo tudi pri pacientih, ki so zobe izgubili zaradi parodontitisa, če je bolezen pred posegom ustrezno obravnavana in pacient sprejme potrebo po doslednem dolgoročnem vzdrževanju.
Pomembna je razlika med aktivnim parodontitisom in zgodovino zdravljene parodontalne bolezni. Pri aktivni bolezni so lahko prisotni globoki obzobni žepi, krvavenje, izcedek, zobne obloge, zobni kamen, majavost zob in nadaljnja izguba podporne kosti. V takšnem okolju implantatov praviloma ni smiselno vstavljati brez predhodne priprave ustne votline.
Pri zdravljeni bolezni je vnetje pod nadzorom, vendar tveganje ne izgine v celoti. Sistematični pregledi kažejo, da je zgodovina parodontitisa povezana z večjim tveganjem za periimplantitis, izgubo marginalne kosti in v nekaterih analizah tudi izgubo implantata. Rezultati posameznih raziskav se razlikujejo, vendar novejše metaanalize zgodovino parodontitisa obravnavajo kot pomemben dejavnik tveganja.
Pravilno vprašanje zato ni samo, ali je mogoče izvesti poseg, temveč ali je mogoče ustvariti in dolgoročno vzdrževati zdravo okolje okoli implantatov.
Zakaj odstranitev obolelih zob še ne odpravi vseh tveganj?
Parodontitis prizadene tkiva okoli naravnih zob, periimplantitis pa tkiva okoli implantatov. Gre za različni bolezni, vendar sta obe povezani z bakterijskim biofilmom in vnetnim odzivom organizma. Pacient, ki je imel težave z napredovalo parodontalno boleznijo, lahko ohrani nekatere dejavnike tveganja tudi po odstranitvi zob.
Mednje spadajo predvsem:
- neučinkovito odstranjevanje zobnih oblog,
- kajenje,
- slabo urejena sladkorna bolezen,
- neredni kontrolni pregledi,
- preostali zobje z aktivnimi obzobnimi žepi,
- protetična konstrukcija, ki jo je težko čistiti.
Sodobno strokovno soglasje med pomembne dejavnike za razvoj periimplantatnih bolezni uvršča zgodovino parodontitisa, kajenje, nenadzorovano sladkorno bolezen in slab nadzor bakterijskega biofilma. Pomembni so tudi lokalni dejavniki, kot so neugoden položaj implantatov in protetična zasnova, ki otežuje higieno.
Proteza all on 4 torej ne sme biti razumljena kot način, s katerim se pacient izogne vzrokom prejšnjih težav. Če se navade in dejavniki tveganja ne spremenijo, se lahko vnetje pozneje razvije okoli implantatov.
Najprej je treba oceniti stanje vseh preostalih zob
Pred načrtovanjem celotnega zobnega loka je treba pregledati vse zobe, ne samo tistih, ki so najbolj majavi ali boleči. Ocenjujejo se globine obzobnih žepov, krvavenje, izguba kosti, majavost, prisotnost gnojnega izcedka in možnost, da se posamezen zob dolgoročno ohrani.
Ni nujno, da je treba odstraniti vsak zob pri pacientu s parodontalno boleznijo. Nekatere zobe je mogoče po ustreznem zdravljenju še vrsto let ohranjati. Po drugi strani pa ohranjanje zob z zelo slabo prognozo samo zaradi odlašanja odstranitve lahko podaljšuje vnetje in otežuje načrtovanje končne rešitve.
Odločitev mora temeljiti na prognozi vsakega zoba, razpoložljivi kosti, ugrizu in načrtovani protetični konstrukciji. Pri tem je treba razlikovati med zobom, ki je trenutno poškodovan, vendar ga je mogoče zdraviti, in zobom, pri katerem podporna tkiva ne omogočajo več predvidljivega dolgoročnega rezultata.
Če bodo nekateri naravni zobje ostali v ustih, morajo biti njihova obzobna tkiva stabilna. Preostali globoki parodontalni žepi so bili v strokovni literaturi prepoznani kot kazalnik večjega tveganja za poznejši periimplantitis.
Kaj je treba urediti pred posegom All on 4?
Priprava ni pri vseh pacientih enaka. Odvisna je od obsega bolezni, števila preostalih zob, splošnega zdravja, kakovosti kosti in načrtovanega časa odstranitve zob. Običajno vključuje več medsebojno povezanih korakov.
Najprej je treba zmanjšati bakterijske obloge in aktivno vnetje. To lahko vključuje profesionalno čiščenje, zdravljenje obzobnih tkiv, navodila za domačo higieno in ponovno oceno odziva tkiv. Namen ni doseči zgolj lepši videz dlesni, temveč preveriti, ali je pacient sposoben vzdrževati zadovoljivo raven čistoče.
Nato se ocenijo zobje z vprašljivo ali slabo prognozo. Določi se, katere je mogoče ohraniti, katere pa bo treba odstraniti. Če so prisotna druga žarišča, kot so vnetja ob koreninah, neustrezno zdravljeni zobje ali ostanki korenin, jih je treba vključiti v načrt obravnave.
Pomemben del priprave je tudi ocena splošnega zdravstvenega stanja. Zobozdravnik mora poznati zdravila, kronične bolezni, urejenost sladkorne bolezni, kajenje ter morebitna zdravljenja, ki vplivajo na kost, celjenje ali imunski odziv. Ti podatki ne pomenijo nujno, da poseg ni mogoč, lahko pa vplivajo na njegovo izvedbo, časovni potek in tveganja.
Krvavenje dlesni ni samo neprijetnost
Pacienti se na krvavenje med ščetkanjem pogosto navadijo in ga začnejo obravnavati kot nekaj običajnega. V resnici je lahko krvavenje znak vnetja, zlasti kadar se pojavlja redno in na več mestih.
Pred implantološkim posegom je treba ugotoviti, zakaj dlesen krvavi in ali je vnetje še dejavno. Samo nekaj dni intenzivnejšega ščetkanja pred posegom ne more nadomestiti sistematične parodontalne obravnave. Pomembno je, da se izboljšanje higiene ohranja tudi po namestitvi proteze.
Podobni znaki so pomembni tudi pozneje. Povečano krvavenje med ščetkanjem ali čiščenjem okoli implantatov, otekanje, neprijeten okus, zadah in majavost proteze sodijo med opozorilne spremembe, ki zahtevajo pregled.
Kajenje in parodontalna bolezen skupaj povečata tveganje
Kajenje vpliva na celjenje in je povezano z večjim tveganjem za zaplete okoli implantatov. Pri pacientu z zgodovino napredovale parodontalne bolezni kombinacija obeh dejavnikov zahteva še posebej previdno presojo.
Težava je tudi v tem, da lahko kajenje prikrije nekatere znake vnetja, saj je krvavenje dlesni pri kadilcu včasih manj izrazito. Odsotnost močnega krvavenja zato še ne dokazuje, da so tkiva zdrava.
ITI pri implantološkem zdravljenju posebej opozarja na večje tveganje za periimplantitis pri pacientih z zgodovino parodontitisa in pri kadilcih. Pacienta je treba o tem obvestiti že pred posegom, saj kajenje lahko vpliva na dolgoročno prognozo in zahtevnost vzdrževanja.
Prenehanje kajenja je zato eden pomembnejših ukrepov za zmanjšanje tveganja. Zgolj začasna prekinitev neposredno pred posegom ne odpravi vseh dolgoročnih posledic, če pacient pozneje nadaljuje kajenje.
Kdaj se lahko odstranitev zob in vstavitev implantatov izvedeta skupaj?
V nekaterih primerih je mogoče neustrezne zobe odstraniti in implantate vstaviti v istem posegu. To lahko skrajša celoten potek zdravljenja, vendar takšen pristop ni primeren za vsakega pacienta.
Odločitev je odvisna od razpoložljive kosti, mesta in obsega vnetja, možnosti temeljitega čiščenja kirurškega področja ter začetne stabilnosti implantatov. Pomembna sta tudi položaj implantatov in možnost izdelave ustrezne začasne proteze.
Aktivna parodontalna bolezen se ne sme preprosto spregledati samo zato, ker bodo zobje med posegom odstranjeni. Predhodna diagnostika je potrebna tudi pri načrtovani takojšnji odstranitvi vseh zob, saj vpliva na kirurški načrt, oceno kosti in režim kontrol po posegu.
Tudi takojšnja obremenitev ni samodejni del vsakega zdravljenja All on 4. Začasna fiksna konstrukcija je mogoča le, kadar implantati dosežejo ustrezno stabilnost in so izpolnjeni drugi klinični pogoji. Končna odločitev se zato lahko spremeni glede na dejanske ugotovitve med posegom.
Proteza »all-on-4« na implantatih mora omogočati čiščenje
Pacient s preteklo parodontalno boleznijo potrebuje protetično konstrukcijo, pri kateri so območja okoli implantatov dostopna za vsakodnevno higieno. Če je spodnja stran proteze preveč tesno naslonjena na dlesen ali so prehodi do implantatov preozki, lahko tudi zelo motiviran pacient težko odstrani obloge.
Pri načrtovanju je treba upoštevati:
- dostop medzobnih in čopastih ščetk,
- možnost uporabe posebne nitke pod protezo,
- obliko prehoda med protezo in dlesnijo,
- mesta, na katerih se lahko zadržuje hrana,
- sposobnost pacienta za uporabo pripomočkov.
Protetična zasnova, ki otežuje čiščenje, je prepoznana kot lokalni dejavnik tveganja za periimplantatne bolezni. Zato dobra estetika ne sme biti dosežena na račun dolgoročne možnosti vzdrževanja.
Navodilo, naj pacient protezo preprosto »dobro ščetka«, ni dovolj. Pred dokončanjem zdravljenja mu je treba pokazati, kako očistiti spodnjo stran konstrukcije, območja okoli implantatov in notranje površine zobnega loka.
Redni pregledi so del zdravljenja in ne dodatna možnost
Pri pacientu z zgodovino parodontitisa se zdravljenje ne zaključi z namestitvijo končne proteze. Potreben je program podporne parodontalne in periimplantatne oskrbe, prilagojen njegovemu tveganju.
Med pregledi se ocenjujejo:
- količina oblog,
- krvavenje in stanje mehkih tkiv,
- morebitni izcedek,
- spremembe globine žepov okoli implantatov,
- stanje kosti na kontrolnih posnetkih,
- stabilnost proteze in protetičnih vijakov,
- učinkovitost domačega čiščenja.
Evropska federacija za parodontologijo opozarja, da so implantati pri ljudeh, ki so zobe izgubili zaradi parodontitisa, občutljivejši za razvoj in napredovanje bolezni, zato jih je treba skrbno spremljati. Redno profesionalno čiščenje in zgodnja obravnava vnetja zmanjšujeta možnost, da bi manjša težava napredovala v izgubo podporne kosti.
Pogostost pregledov ni enaka za vse paciente. Določi se glede na preteklo bolezen, prisotnost oblog, kajenje, splošno zdravje, stanje tkiv in zmožnost čiščenja proteze. Pacient z več dejavniki tveganja bo praviloma potreboval pogostejše spremljanje kot oseba brez zgodovine parodontalnih težav.
Uspešen poseg ne pomeni, da je tveganje izginilo
All on 4 lahko pacientu z močno poškodovanimi ali izgubljenimi zobmi omogoči fiksno protetično rešitev. Toda implantati niso imuni na vnetje. Še posebej pri osebah, ki so zobe izgubile zaradi parodontitisa, je treba uspeh presojati dolgoročno in ne samo po tem, ali so se implantati po posegu uspešno vrasli.
Pred zdravljenjem morajo biti aktivno vnetje in drugi zobni viri okužbe ustrezno obravnavani. Pacient mora razumeti pomen odstranjevanja oblog, opustitve kajenja, urejanja sistemskih bolezni in rednih kontrol. Prav tako mora biti proteza oblikovana tako, da omogoča dostop do območij okoli vseh štirih implantatov.
Zgodovina parodontalne bolezni torej ne pomeni nujno, da All on 4 ni izvedljiv. Pomeni pa, da je treba zdravljenje načrtovati previdneje, tveganja odkrito pojasniti in vzdrževanje obravnavati kot enakovreden del celotnega postopka. Brez takšnega pristopa lahko pacient zamenja majave naravne zobe s fiksno protezo, ne da bi odpravil dejavnike, ki so prispevali k prvotni izgubi zob.